Бандажирование желудка 

Facebook Twitter Gplus E-mail

Ожирение : подходы к пониманию и лечению — лечение ожирения

 

Профессор, к.м.н. Кривцова Е.В.

Междисциплинарное научное общество

бариатрической медицины

Кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и

скорой медицинской помощи МГМСУ

Ожирение во всем мире приобретает характер пандемии. Так, по данным статистики ВОЗ около 30% жителей планеты страдают избыточной массой тела, из них 16,8% составляют женщины и 14,9% — мужчины, а к 2025 году примерно половина женщин и более 40% мужчин будут страдать ожирением. В Европе частота встречаемости ожирения достигает: 20% в Швейцарии, Болгарии, Италии, Франции, Испании; 30% в Германии, Финляндии, Великобритании и 40% в Румынии. В России на 2009 год индекс массы тела (ИМТ) более 29 (ожирение) имели 16 млн. женщин и 8 млн. мужчин (Дедов И.И.. с соавт.,2009) При этом, более 30% больных молодого и среднего возраста имеют повышенный ИМТ и 25% — ожирение, у каждого третьего пациента до 60 лет отмечаются нарушения углеводного обмена, артериальная гипертензия и ряд другой соматической патологии. В 76% это социально активные, работающие пациенты.

Исследования Национального института здоровья и питания США, проводимые с 1963 г., также зарегистрировали стремительный рост ожирения у детей и подростков, особенно в последние два десятилетия. Распространенность ожирения (>95 процентиля) среди детей 6–11 лет увеличилась вдвое (c 7 до 13%), а среди подростков 12–19 лет – почти в 3 раза (с 5 до 14%). Столь широкое распространение ожирения среди детей связано с различными факторами риска: наличие ожирения, сахарного диабета у родителей, повышенный вес при рождении ребенка, ранний переход на искусственное вскармливание, образ жизни в семье (продолжительность сна, сидячий образ жизни, культура питания и т.д.), наличие или отсутствие грудного вскармливания, курение во время беременности и многое другое. Можно констатировать тот факт, что ожирение является проблемой различных гендерных пластов населения.

Повышение веса определенно является социальной проблемой. Так, экономические потери в экономически развитых странах на лечение больных с ожирением составляют 8–10% от всех годовых затрат на здравоохранение, при умеренном и выраженном ожирении среднегодовые затраты на медицинское обеспечение повышаются на 24 и 44% соответственно

Несмотря на существенный прогресс в понимании патогенеза и клиники ожирения, до сих пор идет дискуссия что первично: ожирение, а затем развитие заболеваний-спутников, или появление соматической патологии, ведущей к ожирению.Современная медицинская практика рассматривает ожирение как самостоятельное тяжелое хроническое заболевание, ведущее к развитию серьезных осложнений, снижению качества и продолжительности жизни [1]..

Для количественной оценки МТ и тяжести ожирения используют индекс МТ (ИМТ). Расчет ИМТ (индекс Кетле) осуществляется по формуле: масса тела (кг)/ рост (м²). Значения ИМТ имеют прямую связь с риском сопутствующих осложнений и смерти. На ожирение указывает ИМТ более 30 кг/м2, на избыточную массу тела – ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, за норму принимают ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2.

Кроме величины ИМТ высокий риск в развитии ССЗ имеет также абдоминальное ожирение (АО). Подкожная жировая клетчатка в области живота вместе с висцеральным жиром составляют абдоминальный жир. Площадь висцеральной ЖТ>110 см2 и величина объем талии (ОТ) > 88 см у женщин и площадь висцерального жира >130 см2 и ОТ>102 см у мужчин свидетельствуют об абдоминальном ожирении. Объем талии измеряется в положении стоя, точка измерения находится на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребра, мерную ленту следует держать горизонтально. Важно также отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Объем бедер измеряется в положении стоя на уровне лобкового симфиза спереди большого вертела бедренной кости сбоку, мерная лента располагается горизонтальной. Если указанное соотношение у мужчин превышает 0,95, а у женщин больше 0,85 — уже можно говорить о патологическом отложении жира в абдоминальной области. Для определения количества абдоминально-висцерального жира используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Большее значение имеет измерение ОТ у лиц с ИМТ от 25 до 34,9 кг/м2; при наличии АО их переводят в группу более высокого риска и назначают медикаментозную терапию. У больных с ожирением II–III степени риск сопутствующих заболеваний очень высок независимо от величины ОТ.

Жировая ткань является энергетическим и водным депо, участвуя в фосфорно-кальциевом обмене и метаболизме половых гормонов. Также в жировой ткани происходит обмен углеводов и жирных кислот. С открытием новых механизмов развития ожирения, выделением лептина, синтезируемого адипоцитами, жировую ткань стали считать эндокринным органом, обладающим эндокринным, паракринным и аутокринным действием.

Известно более 50 генов, ответственных за развитие ожирения: ген рецептора к лептину, гены, кодирующие образование β3- и β2-адренорецепторов, ген липопротеидлипазы, fat-ген (ген карбоксипептидазы Е), ген рецептора типа 4 меланоцитостимулирующего гормона и т.д.. Тем не менее, основная роль в высокой распространенности ожирения отводится факторам внешней среды: увеличения потребления высококалорийной пищи с преобладанием питания в вечернее и ночное время, низкая физическая активность (ФА)

Увеличение массы тела связано с нарушением энергетического баланса, когда поступление энергии (калорий с пищей) превышает ее расход. Расход энергии в организме человека состоит из основного обмена (до 65% общих затрат энергии), теплообразования – около 10% энергозатрат, и физической активности (до 25–30% общих затрат энергии). Отмечено, что уровень каждого из трех компонентов может существенно изменяться у разных людей. Именно повышенному потреблению пищевых жиров отводится наибольшее внимание, так как жиры являются наиболее энергоемким продуктом (при сгорании 1 г жира выделяется 9 ккал, а 1 г углеводов или белка – по 4 ккал), они легко депонируются в организме (до десятков килограммов), к тому же у жиров низкий порог насыщения, что способствует перееданию.Существует понятие «критическая жировая масса», которая является пусковым механизмом для образования новых адипоцитов. На сегодняшний день принято считать критическим ИМТ 30 и 40 кг/м2.

Пищевое поведение регулируется кратковременными и долговременными механизмами. Кратковременные механизмы регулируют прием пищи в течение дня и представлены сигналами насыщения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени через афферентные волокна блуждающего нерва в ствол головного мозга. Долговременный механизм обеспечивает регуляцию массы тела в течение месяцев за счет системы гипоталамуса и различных нейротрансмиттеров и нейропептидов.

В ответ на сигналы насыщения из желудочно-кишечного нейроны, расположенные в аркуатных ядрах на дне III желудочка мозга (в гипоталамусе), выделяют анорексигенные (подавляющих аппетит) и орексигенные (стимулирующих аппетит) нейропептиды.

К орексигенным пептидам относят нейропептид Y (НПY), вырабатываемый в аркуатных ядрах гипоталамуса, который взиамодействует с парасимпатическими отделами вегетативной нервной системой и способствует стимуляции аппетита и увеличению количества потребляемой пищи, увеличивая массу тела. Также к орексигенным пептидам относят агути-родственный протеин (АГРП). Секреция АГРП осуществляется в аркуатных ядрах гипоталамуса, и усиливается натощак и в условиях дефицита лептина и инсулина.

Анорексигенным эффектом обладают кокаин- и амфетаминрегулируемый транскрипт (КАРТ) и проопиомеланокортин (ПОМК), способствуя снижению аппетита и количество поглощаемой пищи. Активным метаболитом ПОМК является α-меланоцитостимулирующий гормон (α-МСГ), или меланокортин. Система меланокортина повышает активность симпатической нервной системы (СНС), снижая аппетит, увеличивая скорость метаболизма жиров в жировой ткани и уменьшая высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы, таки образом снижение активности меланокортина связано с развитием ожирения.

Нейроны второго порядка преобразуя поступающую нейрональную информацию, синтезируют меланоцитконцентрующий гормон (МКГ) и орексины А и В (гипокретины 1 и 2), способствующие повышению аппетита. Меланокортин и КАРТ ингибируют их секрецию, НПY из аркуатных ядер ее увеличивает. Рилизинг-факторы, продуцируемые гипоталамусом – кортиколиберин, тиролиберин, окситоцин, также влияют на пищевое поведение, вызывая анорексию.

Важную роль в развитии ожирения играет дефицит соматотропного гормона аденогипофиза (СТГ, гормон роста), секрецию которого стимулирует соматолиберин (рилизинг-фактор гормона роста), продуцируемый нейронами гипоталамуса.

В патогенезе ожирения основными индикаторами пищевого поведения являются биогенные амины – серотонин, норадреналин и допамин.
Именно серотонину (5-гидрокситриптамин, 5-ГТ) отводится основная роль в формировании чувства насыщения. Серотонин синтезируется в организме человека из незаменимой аминокислоты триптофана. Уровень триптофана повышается при приеме белковой пищи и при катаболизме белков в тканях самого человека, что возможно при приеме большого количества легкоусвояемых углеводов и резком выбросе инсулина. Патогенез развития ожирения связывают с низким синтезом серотонина, что вызывает уменьшение концентрации его в синаптической щели. Избыток серотонина в ЦНС стимулирует удовольствие, а недостаток приводит к депрессии, по этим причинам больной пытается возместить недостаток серотонина обильным приемом пищи.

Помимо центральной регуляции на пищевое поведение влияют периферические факторы насыщения, которые вырабатываются в ЖКТ, печени, поджелудочной железе. Одним из них является холецистокинин, снижающий количество потребляемой пищи. Помимо холецистокинина существует ряд гастроинтестинальных пептидов, также регулирующих чувство насыщения (грелин, эндостатин, бонбезин, нейротензин и гастринингибирующий пептид, пептид YY3-36).

В настоящее время остается открытым вопрос о первичности инсулинорезистентности (ИР) или абдоминального ожирения. В развитии инсулинрезистентности могут иметь значение мутации генов субстрата инсулинового рецептора (IRS-1 и IRS-2), b3-адренорецепторов, разобщающего протеина (UCP-1), а также молекулярные дефекты белков сигнального пути инсулина (глюкозные транспортеры). Занимая особое место в регуляции пищевого поведения лептин (продукт гена ожирения – ob gene) защищает периферические ткани от накопления жира (липидов), воздействуя на гипоталамический центр насыщения; повышает тонус симпатической нервной системы; усиливает термогенез в адипоцитах; подавляет синтез инсулина; воздействует на инсулиновый рецептор клетки, снижая транспорт глюкозы. Показано, что лептин может увеличивать обратный захват серотонина и отчасти эффекты лептина в снижении МТ опосредуются через серотонинергическую систему мозга. Для ожирения характерна лептинорезистентность. У женщин концентрация лептина значительно выше, чем у мужчин (М.Г.Бубнова, 2008). Уровень лептина прямо коррелирует с ИМТ, уровнем артериального давления (АД) и частотой сердечных сокращений (ЧСС). Синтез адипонектина также осуществляется преимущественно адипоцитами висцеральной области. Отмечено снижение активности и количества адипонектина в крови при ожирении. В противоположность адипонектину резистин, секретируемый преадипоцитами и в меньшей степени зрелыми адипоцитами абдоминальной локализации, может снижать чувствительность периферических тканей к инсулину.

Ожирение часто сопровождается низким основным обменом, сниженным теплообразованием и низкой активностью симпатической нервной системы. Cнижение чувствительности периферических рецепторов к катехоламинам при ожирении, возможно, связано с мутациями в генах, кодирующих В-адренорецепторы.

Таким образом, в основе ожирения лежит множество факторов, тесно связанных между собой, регулирующих массу тела. Несомненное наличие “белых пятен” и неоднозначность позиции генеза ожирения, отражается на немногочисленных методах лечения собственно ожирения и отсутствия четкой позиции фармакологов по коррекции избыточного веса.

Анализ большинства русскоязычных сайтов в Интернете показал, что основная информация для бытового пользователя по коррекции массы тела бессистемна и ориентирована на прием биологически активных добавок (БАД), психотерапевтических, рефлексотерапевтических и вариантов диетологических подходов, часто не зарегистрированных в РФ, обладающих низкой доказательной базой. При данном подходе пациент не застрахован от серьезных побочных действий, аллергических реакций, нарушений функций желудочно-кишечного тракта, утяжеления сопутствующих заболеваний и других нежелательных эффектов. В случае решения хирургических методов ожирения большинство клиник, предлагая спектр бариатрических операций, не предусматривает в ведении терапию соматической патологии, междисциплинарный выбор тактики лечения. Поэтому необходима достоверная информация для пациента с ожирением, пропагандируемая на всех этапах оказания медицинской помощи.

Принципы лечения ожирения основаны на рекомендациях Международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO), Шотландской группы по выработке междисциплинарных рекомендации (SIGN), Национального института здоровья США (NIH), Международной федерации хирургов ожирения (IFSO) и предусматривают:

  •   пожизненность и систематичность лечения,
  •   реальность поставленных целей,
  •   постепенность снижения массы тела,
  •   поэтапность лечения,
  •   индивидуальность подхода,
  •   контроль факторов риска и/или сопутствующих заболеваний,
  •   комплексность терапии.

Основой для лечения ожирения служит создание энергетического дефицита, то есть увеличение энергозатрат и изменение пищевого поведения (снижение калоража потребляемой пищи). Уменьшение массы тела на 10% приводит к снижению общей смертности на 10% [6].

Программа по уменьшению массы тела включает немедикаментозные мероприятия, фармакотерапию, и хирургическую коррекцию. Немедикаментозные мероприятия включают диетологические, психотерапевтические, физиотерапевтические и реабилитационные мероприятия. С целью повышения комплаентности, обязательно индивидуальное и групповое обучение больных в специализированных центрах.

Фармакотерапия ожирения должна решать вопросы не толькодостижения эффективного снижения массы тела и компенсации метаболических нарушений, но и предотвращение рецидивов заболевания.

Согласно требованиям Food Drug Administration (FDA) препараты для лечения ожирения должны иметь

  •  открытый механизм действия;
  • доказанную клиническую эффективность применения в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях в течение 1 года и открытых или двойных слепых в течение 2 лет исследованиях;
  •  преходящие, слабые побочные эффекты;
  •  обладать хорошей переносимостью, безопасностью;
  •  не вызывать зависимости;
  •  оказывать положительное воздействие на сопутствующие ожирению нарушения метаболизма и течение ассоциированных заболеваний. Уменьшение массы тела при применении фармакопрепаратов должно превышать эффект плацебо не менее чем на 5%.

Показания к назначению фармакотерапии ожирения:

ИМТ>30 кг/м2 или ИМТ>27 кг/м2 с абдоминальным ожирением при:

  •  снижении массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 месяцев немедикаментозного лечения;
  •  длительном анамнезе ожирения с большим количеством неудачных попыток по снижению массы тела и его удержанию;
  •  наследственной предрасположенности к СД2, ССЗ;
  •  наличия факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (дислипидемия, гиперинсулинемия, СД2, артериальная гипертензия и т. д.).

По рекомендации Национального института здоровья США в случае снижения массы тела на фоне фармакотерапии в течение первого месяца лечения менее 2кг препарат отменяется или заменяется другим. Некомпенсированные психические и тяжелые соматические заболевания, а также беременность и лактация являются временными противопоказаниями для назначения медикаментозного лечения. Фармакотерапия по лечению ожирения не назначается пациентам моложе 16 и старше 65 лет, поскольку в этих возрастных категориях больных не проводились исследования по безопасности ее применения.

В настоящее время наиболее известной лекарственной формой является орлистата. Орлистат является препаратом, поддерживающим основные терапевтические и хирургические методы лечения ожирения. Эффективность доказана качественными многоцентровыми клиническими исследованиями, они могут назначаться в течение длительного времени и не оказывают серьезных побочных эффектов.

Известно применение некоторых антидепрессантов для лечения ожирения, в частности флуоксетина (прозак), бупропиона (веллбутрин). Флуоксетин назначается при сочетании ожирения и депрессивных расстройств, при невротической булимии.

Хирургические (бариатрические) методы лечения применяются с 1980 г., когда впервые хирургом E. Masson в США была проведена вертикальная гастропластика у больного с ожирением. В дальнейшем были разработаны различного рода рестриктивные и шунтирующие операции. Кроме оперативных хирургических методов существует альтернативный способ лечения ожирение в виде установки желудочного бандажа.

Показаниями к хирургической коррекции ожирения являются длительность ожирения более 5 лет, ожирение II, III степени с неэффективностью медикаментозной терапии и наличием сопутствующих ожирению заболеваний. Также пациенты молодого возраста (до 30 лет) с ожирением I, быстропрогрессирующее ожирение с неэффективностью консервативной терапии. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служат хронический алкоголизм, психические заболевания, возраст менее 20 лет, перенесенные операции на желудке или острые язвы желудка.

Наиболее распространенным альтернативным методом лечения является установка внутрижелудочного силиконового баллона (рис 2).

В желудке баллон заполняется жидкостью и таким образом уменьшает размер желудка, что снижает объем принимаемой пищи и увеличивает чувство насыщения. Как правило, установка баллона достаточно эффективна (снижение веса на 25% от исходного), однако после его удаления вес быстро восстанавливается.

К рестриктивным операциям (по уменьшению объема желудка) относят бандажирование желудка, резекция большой кривизны желудка, вертикальная гастропластика (применяется редко). В настоящее время одним из популярных хирургических методов лечения ожирения является регулируемое бандажирование желудка (рис 3, 4), позволяющее при помощи специального бандажа поделить желудок на большой и малый, регулируя объем поступающей пищи через специальный порт, выведенный на переднюю брюшную стенку.

Показаниями к рестриктивным бариатрическим операциям являются:

  1.  ИМТ более 40
  2.  При ИМТ более 35, прогрессировании ожирения и малоэффективной консервативной терапии
  3.  Если было предпринято лечение внутрижелудочным баллоном, но при этом больной остался «рефрактерным» к данному методу лечения
  4.  Ожирение с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артрозы суставов, тяжелая гипертония и т.д.)
  5.  Заболевания брюшной полости, требующие хирургического лечения и ожирение

Эффективность бандажирования составляет около 90%, масса тела снижается до 40% от исходного, результат сохраняется не менее 5 лет .

Резекция большой кривизны желудка (рис 5) является наиболее современным методом в лечении ожирения. В данном случае лапароскопически производится удаление всей большой кривизны желудка от антрального отдела до угла Гиса, после которого желудок представлен в виде трубки диаметром около 3 см. Эффективность этой операции также очень высока – 95-97%, снижение веса достигает 40% от исходного, кроме того косметически резекция большой кривизны более выгодна в отличие от бандажирования и не требует постоянной регуляции.

Шунтирующие бариатрические операции направлены на создание малого желудка и выключения из пищеварения 12-перстной кишки и части тонкого кишечника. Показаниями для шунтирующих операций являются:

  1. ИМТ более 45
  2. ИМТ более 40 и отказ больного придерживаться диеты, которая рекомендована при других операциях (особенно отказ в ограничении приема сладкой пищи);
  3. Сопутствующие заболевания, требующие значительного снижения веса, например, сахарный диабет и артрозы, требующие протезирования сустава;
  4. Молодой возраст больного и быстрое увеличение массы тела;
  5. ИМТ более 40 и отсутствие эффекта от установки внутрижелудочного баллона.

Наиболее частыми шунтирующими операциями являются гастрошунтирование и билио-панкреатическое шунтирование (операция Скопинаро). Снижение веса при данных методов достигает 60-70% от исходного, однако существуют отрицательные эффекты после выполнения шунтирующих операций: жидкий многократный стул, связанный с эффектом «проваливания» пищи, нарушение обмена микроэлементов, витаминов. В ряде случаев, до и после хирургического лечения назначается сибутрамин для коррекции пищевого поведения и лучшей последующей адаптации пациента к приему небольшого количества пищи.

Следует учесть, что до назначения любого хирургического вмешательства должны быть полностью компенсированы сопутствующие заболевания, ведение больного должно осуществляться в тесной взаимосвязи с другими специалистами. Кроме того, для всех хирургических методов коррекции избыточного веса не существует серьезной доказательной базы по отдаленным результатам.

Необходимо отметить, что пластические операции не являются методом борьбы с избыточным весом. Пластическую хирургию (липосакция, бодилифтинг, в том числе абдоминопластика) в лечении ожирения следует рассматривать как метод борьбы с птозом мягких тканей после снижения веса с целью улучшения качества жизни пациентов и профилактики развития гнойно-некротических изменений в кожно-жировых складках (табл 1).

Таблица 1

Подходы к лечению абдоминального ожирения

I степень ожирения

II степень ожирения

III степень ожирения и сверхожирение

ИМТ 25-30

ИМТ 30-40

ИМТ 40 и более

  1. Диетотерапия

  2. Физиотерапия

  3. Рефлексотерапия

  4. Лечебная физкультура

  5. Психотерапия

  6. Лекарственная терапия и др.

  1. Регулируемое бандажирование желудка

в комбинации с терапевтическими методами

  1. Регулируемое бандажирование желудка

  2. Вертикальная гастропластика

  3. Желудочно-кишечное шунтирование и др.

Таким образом, на сегодняшний день в лечении ожирения используются комбинированные подходы, включающие специализированный индивидуальный диетологический режим, увеличение физической активности, лекарственная терапия, хирургические (бариатрические) методы лечения. Закономерен вопрос, кто же определит показания и противопоказания к тому или иному методу лечения? Каким образом будет корректироваться сопутствующая патология, оценка психического здоровья? Какие специалисты должны наблюдать больного с ожирением и что должно быть включено в план обследования такого больного?

Home Взгляд терапевта на вопросы ожирения Ожирение : подходы к пониманию и лечению

Система регулируемая для бандажирования желудка Bioring

Система регулируемая для бандажирования желудка Bioring
Система Bioring обладает наилучшими свойствами для выполнения косметической операции бандажирование желудка
magnify
Лечение ожирения c применением системы для бандажирования желудка Bioring можно действительно рассматривать как девиз худеем быстро без таблеток и без диет !
credit
© Bariatric.ru : Бандажирование желудка